Vad är avvikelser?

Av Hans Gustavsson |

När jag började jobba som sjuksköterska för många år sedan (det är faktiskt snart 30 år sedan...) så var jag nybakad från sjuksköterskeutbildningen och såg fram emot min första dag. Jag skulle sommarjobba på ett litet sjukhus på en mindre ort och jag hade valt att jobba på en geriatrisk vårdavdelning eftersom man då får möta så många olika typer av sjukdomar, inte bara "Mag/tarm" eller "bara" ortopediska besvär.

Glad i hågen började jag min första dag, om jag minns rätt så gick jag dubbelt i 3 dagar och skulle ta mina första steg som ansvarig för halva avdelningen. Jag tog "min" medicinvagn och gick till första patienten för att ge morgonmedicin.

-"Hej, är detta xxx?" sa jag till mannen i sängen.

-"Jajamen" svarade han.

Så han fick sina mediciner. Dags för nästa patient. Det här går ju hur bra som helst, tänkte jag.

När jag kom fram till nästa patient så säger han lite försynt:

-"Du, han heter inte xxx, det är jag som skulle haft de medicinerna"


Mannen jag mötte först var dement och brukade lägga sig i fel säng och de andra patienterna hade överseende med det och lät honom hållas.

Så det första jag gjorde i min karriär var att göra fel... 

Varför berättar jag det här? Jo, för att det blev en avvikelse av det. Jag sa till läkaren på avdelningen direkt och hon gick igenom medicinerna som farbrorn hade fått och kom fram till att det egentligen bara var en extra urindrivande tablett han hade fått och att jag fick hålla koll på hans blodtryck lite extra under den dagen. 

En avvikelse skrevs och dokumenterades i patientens journal och jag fick lära mig den hårda vägen att man måste vara 100% säker på vem man ger mediciner till. (jag kollade alltid deras id-band och bad dem säga sitt personnummer efter detta tills jag lärt känna dem och inte kunde göra fel igen)


En avvikelse skrivs när en händelse inträffar som medförde eller som hade kunnat medföra något oönskat.

Så, varför har vi avvikelsehantering inom vården?

Jo, för att om man samlar in alla fel som görs så kan man dra slutsatser av det och se om det är någon rutin som måste ändras för att det inte ska kunna hända igen.

Enstaka fel gör alla och det är mänskligt. Men om man märker att flera gör samma misstag så behöver man tillsätta en utredning som åtgärdar problemet.

Fördjupad läsning om avvikelser:


Kommentera gärna nedan dina erfarenheter av avvikelser :-)

2023-03-14
annons:

Hans GustavssonHans Gustavsson är sjuksköterska med erfarenhet från arbetsplatser både inom såväl landsting som kommun. Han arbetade som undersköterska/vårdbiträde från 1991 fram tills sjuksköterskeutbildningen.

Sjuksköterskeexamen 1997 och har sedan dess haft nöjet att jobba på olika sjukhus (diverse avdelningar), på sjukhem, inom hemtjänsten och 1177. Delegering och undervisning i delegering har alltid funnits med som ett särskilt intresse. 2019 startade han delegering.se och resultatet ser ni här.

Förutom intresse i undervisning och sjukvård ägnar han sig ständigt åt husrenovering ("Det tar liksom aldrig slut..."), skogsbruk och både hunden Bagira och katten Timjan har en speciell plats i hans hjärta. 

Gift sedan 30 år med Carolina (nått rätt måste han ju göra tydligen) och är far till 4 barn (27, 21, 15 och 12 år gamla). Skogspromenader och karateträning fyller ut resten av tiden när han inte ägnar sig åt delegering.se.