Avvikelser inom vården definieras som händelser eller situationer som avviker från förväntat eller önskat förlopp och som kan leda till, eller har lett till, risker eller skador för patienter, personal eller verksamheten. Dessa kan vara både faktiska misstag och nära-ögat-situationer där en olycka kunde ha inträffat men undveks. Hanteringen av avvikelser är en central del av vårdens arbete med kvalitet och patientsäkerhet, där målet är att identifiera, analysera och åtgärda risker för att förhindra att de upprepas.
Exempel på avvikelser
Avvikelser kan förekomma i många former och inkluderar:
- Felmedicinering: Fel dos, läkemedel eller administreringssätt.
- Missad diagnos eller behandling: Förseningar eller misstag i diagnos eller behandling.
- Tekniska problem: Brister i medicinsk utrustning som påverkar vårdkvaliteten.
- Kommunikationsfel: Otydlig eller bristande överföring av information mellan personal eller till patienter.
- Fallolyckor: Patienter som faller under vårdtillfällen på grund av otillräckliga skyddsåtgärder.
Avvikelsehantering: Steg för förbättring
- Rapportering av avvikelsen
En avvikelse rapporteras av den som upptäcker den, vilket kan vara vårdpersonal, patienter eller närstående. I moderna system används digitala rapporteringsverktyg för att göra processen snabb och tillgänglig. - Utredning och analys
Den rapporterade händelsen utreds för att identifiera bakomliggande orsaker. Verktyg som händelseanalys, rotorsaksanalys (RCA) eller fishbone-diagram används för att belysa både direkta och underliggande orsaker. - Åtgärder och förebyggande arbete
När orsakerna är identifierade vidtas åtgärder, exempelvis förändrade rutiner, förbättrad utbildning eller tekniska förbättringar. Åtgärderna syftar till att eliminera risker eller minimera deras effekt. - Uppföljning och lärande
Uppföljning är avgörande för att säkerställa att åtgärderna är effektiva och implementerade. Det bidrar också till en kultur av ständigt lärande där fokus ligger på systemförbättring snarare än skuld.
Avvikelser som en del av patientsäkerhetskulturen
I en välfungerande vårdmiljö betraktas avvikelser inte som individuella misslyckanden utan som möjligheter att förbättra vårdsystemet. En god patientsäkerhetskultur innebär att personalen uppmuntras att rapportera händelser utan rädsla för repressalier. Detta skapar en öppen och trygg miljö där fokus ligger på att lära och förbättra.
Utmaningar och framtid
Trots goda intentioner är avvikelsehantering inte utan utmaningar. Bristande rapporteringsfrekvens, tidspress och rädsla för att bli skuldbelagd kan hindra personal från att anmäla avvikelser. Genom att fortsätta utveckla digitala verktyg, stärka patientsäkerhetskulturen och utbilda personal kan vården nå en ännu högre standard.
Avvikelser är en naturlig del av vårdens komplexitet, men genom att systematiskt hantera dem bidrar de till ökad säkerhet och bättre vård för alla patienter.