Avvikelsehantering

Checklista: Avvikelsehantering

För sjuksköterskor, chefer och annan personal vid händelser som avviker från normal rutin eller innebär en risk för patient eller brukare.

Förankrad i:
– SOSFS 2005:28 (Lex Maria)
– Patientsäkerhetslagen (2010:659)
– SOSFS 2011:9 (Ledningssystem för kvalitetsarbete)
– Lex Sarah (Socialtjänstlagen 2001:453)

1. Händelsebeskrivning

• Kort och objektiv beskrivning av vad som hände
• Identifiera personer som var inblandade
• Tidpunkt och plats för händelsen
• Hur upptäcktes händelsen?

2. Omedelbara åtgärder

• Omvårdnad eller åtgärd till berörd person
• Sjuksköterska/läkare/chef kontaktad
• Händelsen stoppad eller begränsad
• Närstående informerades (vid behov)

3. Analys av orsaker

• Orsaker (människa, rutin, teknik etc.) identifierade
• Brister i arbetsmiljö, instruktioner eller kompetens?
• Tidigare liknande händelser?
• Kunde något ha förhindrat det?

4. Förbättringsförslag

• Vad kan göras annorlunda i framtiden?
• Nya rutiner, utbildning eller resurser?
• Planering av uppföljning?

5. Dokumentation och rapport

• Händelsen dokumenterad i avvikelsesystem eller journal
• Rapport skickad till chef eller MAS
• Lex Maria eller Lex Sarah markerat vid behov
• Åtgärder och slutsatser dokumenterade

6. Underskrifter

• Rapportör: ____________________ Signatur: __________ Datum: __________
• Mottagare/chef: ____________________ Signatur: __________ Datum: __________